מומחית ללקויות למידה, קשב וריכוז
מאת עינת (נתי) אפשטיין
-מאמרים-
לקויות למידה
אימון אישי להפרעות קשב
אסטרטגיות למידה
קשב וריכוז
האבחנה ומבדקי הקשב
זום, קורונה
ומה שבניהם
קשב וריכוז
האבחנה ומבדקי הקשב
קשב וריכוז – האבחנה ומבדקי הקשב
הדרך הטובה ביותר להתחיל את המאמר הינה לתאר את מקרה, אחד או אפילו שניים...
אז האם מוכר לכם הילד, או הילדה המקסים והאהוב שקם בבוקר לאחר בקשות חוזרות ונשנות, בדרך נעימה ולפעמים בדרך שהיא פחות נעימה, כי הזמן לוחץ ותכף מאחרים... הילד שמביט לצדדים ולא תמיד נראה שזוכר את הפעולות שעליו לעשות, שפתאום נתקל במשחק ששחק לפני השינה ומתחיל לשחק בו... שנועל אפילו את הנעל לפני המכנסיים... ששוטף פנים אבל שוכח את השיניים... שהמורה שוב מדווחת כי שכח את החומר, הציוד, ששכח שיש מבחן.. ואתם שמסתכלים עליו, ולא רק אתם, אלא כולם רואים את הנאיביות, הנעימות, החברות ולא מבינים למה לא הולך ולא מצליח.....
וליד זה הילד/ה הנוסף ששמחת החיים שלו מלווה פעמים רבות בתנועה רבה בבית, שכול משחק הוא למעשה הכדורגל האולטימטיבי, שהמחוות נעשות בקול רם, בתנועתיות, לעיתים יוצרים תחושה של עומס נוראי בדיבור ובתזוזה, שמתקשה לחכות לתורו והתסכול שנוצר אצלו מכול ההערות, בבית ובכיתה ושוב איך הילד הנבון והמקסים לא מצליח...
ואז מופנים או פונים לאבחון...ואתם שואלים את עצמכם ורוצים להבין מה קורה, למה, מה אפשר לעשות וממה בעצם זה נובע והאפשרויות הן רבות מאוד. פעמים רבות תצטרף להמלצה המחנכת שחווה בכיתה את הדברים.
וכמה עובדות על הפרעת קשב:
הפרעת קשב יכולה לבוא לידי ביטוי בהיפראקטיביות וחוסר שקט ופעמים רבות דווקא במשימות הדורשות יכולת ריכוז לאורך זמן, במשימות משעממות, בחוסר ארגון, קושי בשליטה בדחפים ולעיתים אף במיקוד יתר.
קשיים אלו גורמים פעמים רבות לבעיות התנהגותיות וחוסר סבלנות וגורמים לקושי בתפקוד הלימודי ולפעמים החברתי. יחד עם זאת, יש לציין כי בעיית קשב יכולה לבוא לידי ביטוי באופנים שונים וקיים צורך בברור נרחב.
הפרעת הקשב נגרמת כתוצאה מגורמים גנטיים, בעיקר נוירולוגיים כאשר גורמים כגון אירועים טראומטיים בחיים, הסחות דעת מרובות ממסיחים, חוסר פעילות גופנית, אלרגיה למזון, צריכה מוגזמת של סוכר וכדו', עלולים להחריף את הסימפטומים של הפרעת הקשב
בנים מאובחנים פי 3 יותר מאשר בנות צעירות אך הדבר אינו מעיד על שכיחות ההפרעה מהבחינה המגדרית אלא על שכיחות האבחון והאופן בו זה בא לידי ביטוי (אצל בנים ניתן פעמים רבות לראות את התזזיות המרובה, הקושי בישיבה ממושכת ולעיתים האימפולסיביות בעוד אצל בנות ההפרעה באה לידי ביטוי יותר בחולמנות ובניתוקים.
כ – 21% מהמתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז מחסירים ימים מבית הספר על בסיס קבוע
יש לציין כי מבוגרים רבים אשר אובחנו בצעירותם עם הפרעת קשב יפתחו אסטרטגיות תומכות ויבחרו במקצועות אשר מותאמים לאופי הפרעת הקשב.
מבדק ממוחשב אשר ניתן לערוך בקליניקה או באבחון ביתי תוך תמיכה מרחוק. המבדק מספק פרופיל בארבעה מדדים: קשב, תזמון, אימפולסיביות והיפר-ריאקטיביות.
ההפניה הראשונית תהיה בדרך כלל לרופא נוירולוג או פסיכיאטר המתמחה בהפרעת קשב וריכוז. הרופא הינו הגורם היחיד אשר יכול לקבוע את קיומה של הפרעת קשב. לפניו ישנם מספר משאבים אשר יתמכו בקביעה:
מפגש עם הילד ובדיקות בסיסיות.
מפגש ושאלון מובנה להורים.
מפגש ושאלון מובנה למורה.
עריכת מבדק קשב – moxo או brc.
כול רופא מחליט את הפעולות שינקוט ואת סדר הדברים.
הסבר קצר על מבחני הקשב
מבדק מוסקו
אימפולסיביות – Impulsiveness זוהי למעשה הנטייה להגיב בנקודת זמן לפני הערכה. הדבר עלול לבוא לידי ביטוי בתגובות מהירות ביום יום מבלי לשקול את המצב את התוצאות האפשריות וקיים קושי בהפעלת בקרות.
היפר-ראקטיביות – Hyper Reactivity היפראקטיביות היא קושי בוויסות יעיל של תגובות ובהימנעות מפעולות בלתי הכרחיות או בלתי רצויות (תנועה, דיבור מופרז וכו'). מוקד הבעיה הוא הקושי הרב הכרוך בהימנעות מהפעילות העודפות, למרות המודעות לנזק שהן עלולות לגרום.
קשב – Attentiveness קשב משקף את היכולת של הנבדק לאתר את הגירוי, להעריך אותו באופן נכון ולהגיב בצורה נכונה על פי דרישות המטלה. קשיים בתחום באים לידי ביטוי בחוסר תשומת לב לסביבה או לפרטים, קשיים במעקב אחר דברי המורים, בהבנת הוראות מורכבות, במעקב אחר שינויים בסביבה ולעיתים הילד נראה כלא קשוב, לא ממוקד ומנותק.
תזמון – Timeliness תזמון משקף את היכולת להגיב בצורה נכונה ובזמן מוקצב. כאשר ישנם קשיים בתזמון אפשר לראות קשיים בביצוע בזמן נתון, כאשר קיים צורך בתגובה מהירה או מיידית, קשיים בעמידה בלוח זמנים, קושי בהפגנת הידע בעת לחץ של זמן למרות ידע תקין.
מבדק ה BRC
פיצול קשב - היכולת להפנות תשומת לב ולקחת בחשבון יותר מנושא אחד בו זמנית. כאשר פיצול הקשב אינו טוב לא נוכל גם לראות טלוויזיה וגם לענות על שאלות
קשב סלקטיבי - היכולת למקד את הקשב רק במטלה מסוימת, ולהתעלם מגירויים שמסביב שאינם קשורים למטלה בה אנו עוסקים כרגע. בעיה בתחום זה תתבטא בקושי להקשיב למורה בזמן שהילדים לידי מדברים על נושאים אחרים.
פיצול קשב - היכולת להפנות תשומת לב ולקחת בחשבון יותר מנושא אחד בו זמנית. כאשר פיצול הקשב אינו טוב לא נוכל גם לראות טלוויזיה וגם לענות על שאלות.
קשב מתמשך - היכולת לשמור על קשב לאורך זמן מבלי לרדת ברמת הביצוע. ילדים המתקשים בתחום זה עשויים להתחיל "לחלום" תוך כדי קריאת ספר, להרגיש חוסר שקט ורצון לזוז ולפטפט בזמן הקשבה בכיתה.
התפקודים הניהוליים - התפקודים הניהוליים אחראים ליכולות חשובות מאד כמו תכנון, ארגון, למידה מטעויות, הסתגלות למצבים משתנים ועוד. קושי בתפקודים הניהוליים יכול להפריע בלמידה ובפתרון של בעיות, בארגון ומילוי מטלות. (למשל, להתארגן בבוקר על מנת להגיע לביה"ס לבושים, בזמן ועם תיק מצויד).
אבחון BRC מספק מידע גם על תפקודים קוגניטיביים חשובים נוספים (בנוסף לתפקודי הקשב): זיכרון שמיעתי וחזותי, ארגון ותכנון, שפה ומוטוריקה. אבחון BRC הוא האבחון הממוחשב היחידי אשר מכיל גם ממצאים רגשיים המסייעים עוד יותר בהבנת התמונה, בקבלת אבחנה ובהחלטה איך הכי נכון לטפל.
על פי ממצאי המבדק הראשון או על פי הנחיות הרופא ניתן לערוך את המבדק פעם נוספת עם קבלת טפול תרופתי בכדי לראות האם חל שיפור בעקבות הטיפול.
יש לציין כי שני המבדקים אינם מהווים הוכחה להפרעת קשב אלא מהווים כלי נוסף להחלטת הרופא. כמו כן יש לציין כי טיפול תרופתי הינה אך ורק אופציה אחת ולדעתי אינה עומדת לבדה. בכדי לתת מענה יש לאפשר כלים לילד/למבוגר כיצד להתנהל עם הפרעת קשב, לאפשר לו לחוות הצלחות, לסייע לו בהתארגנות, בפתוח המודעות ובסנגור העצמי ולמעשה לחשוף אותו ואת המשפחה לכלל האפשרויות.
אימון אישי להפרעות קשב
עינת (נתי) אפשטיין
אחד הכלים המשמעותיים בעבודה עם הפרעת קשב הינה תהליך של אימון אישי.
מהו אימון אישי וכיצד הוא מתקשר להפרעת הקשב.
הגדרת האימון האישי על פי הויקיפדיה הינה "תהליך המכוון לסייע לאנשים מתפקדים להציב ולהשיג מטרות, להתגבר על מכשלום ולשמור על מוטיבציה. במהלך התהליך המתאמן הצטייד בכלים מתאימים שיאפשרו לו לעקוף את קשייו, להוציא אותם לפועל ולחוות הצלחות.
ילדים או מבוגרים בכל שלבי חייהם נתקלים במשימות שאותם רוצים לבצע אך ללא הצלחה. לעיתים הגדרת המשימה אינה מותאמת למציאות, ההגדרה לדברים שרוצים לבצע כללית מידי (אני רוצה להגיע לירח) ורבים המתקשים ליצור לעצמם את השלבים, האסטרטגיות והמדרגות להגעה ליעד. כאשר אנחנו מציבים לנו יעד רחוק מידי, התחושה הינה לכישלון, תחושה של תסכול הגוררת אחריה קושי להתגייס ולבצע שוב מטלות.
אצל ילדים, נוער ומבוגרים עם הפרעות קשב נמצא פעמים רבות הגדרה לקשיים ב"פונקציות הניהוליות". פונקציות אלו מתייחסות לתפקודים בעלי מיומנויות קוגניטיביות גבוהות של תכנון, קבלת החלטות, בקרה ושליטה בהתנהגות, שליטה ועיכוב של התנהגות, הפעלת בקרה וכן מתייחסים גם לקשיים בדחיית סיפוקים.
בקליניקה שלי, בעת הטיפול נבדוק ביחד מהן המטרות, נפרק ביחד את המטרות ממשימות גדולות למשימות קטנות, ניצור עדיפויות שונות בין המטרות, נזהה מהו הצורך החשוב ביותר, נזהה ביחד את הכלים שאפשרו עד היום התמודדות, נזהה את הכוחות ואת החסמים וביחד ועל פי המטרות של המתאמן נבנה תוכנית עבודה. נצעד בתוכנית תחילה יחדיו תוך כדי מתן התחושה שזו התנסות, שגם עם לא מצליחים ישנה תוכנית גיבוי וכל זאת תוך רגישות לצורך, העצמה ונטיעה של בטחון עצמי ביכול.
ביחד נבנה סט של כלים לניהול עצמי, להתארגנות, לניהול הזמן והמטרות.
אסטרטגיות למידה
עינת (נתי) אפשטיין
כולנו מכירים אותם... את הילדים, הנערים שהולכים לאיבוד למול עומס, שכאשר ניתנת עבודה עצמאית, אינם יודעים היכן להתחיל, כיצד להמשיך, מהיכן למצוא מידע וזאת למרות שפעמים רבות ישנה הדרכה רבה אך מרובה במלל. ילדים שמתקשים מאוד למול עומס מילולי, שפתאום לקראת הבגרויות כאשר נדרשים להשתמש במיומנויות גבוהות של השוואה, ביקורת, השלכה, אינם מצליחים או לחילופין אנחנו מוצאים זאת כבר בגיל צעיר בעיקר למול הבנת הנקרא וההבעה בכתב.
אסטרטגיות למידה הינם למעשה הקנייה של תוכנית פעולה להשגת מטרות הלמידה באופן יעיל. יעילות והפנמה הינן מילות המפתח כאשר מלמדים אסטרטגיות למידה והמטרה הינה שאסטרטגיות אלו יבואו לידי ביטוי החל משלבי הבנת הנקרא וההבעה בגיל צעיר ועד לשלבים בוגרים של בגרויות והכנת עבודתו אקדמאיות.
אסטרטגית הלמידה יכולה להיות קשורה באופן ישיר למשימת הלימודית ויכולה להיות בתור עזר חיצוני שיכול לאפשר להתנהל באופן עצמאי גם בלי קשב למשימה הלימודית עצמה. לדעתי, הדרך הטובה ביותר, הינה לקשר את האסטרטגיות למקצועות שהתלמיד נתקל בהן בקושי. לדוגמא, כאשר אנו עובדים עם תלמיד על פתוח הבנת הנקרא בטקסטים השונים בשפה העברית, ההצלחה אינה ממוקדת רק למקצוע העברית אלא לכלל מקצועות השפה. הצלחה בתחום ממוקד בבית הספר תהווה מנוף ליכולת ההתנסות במקצועות אחרים.
כשעובדים על אסטרטגיות למידה אנחנו נדרשים ללמוד קטגוריות כגון:
פיתוח קריאה יעילה – איך ניגשים לטקסט, כיצד יוצרים אבחנה בין עיקר וטפל, כיצד מארגנים את הידע וזאת על פי חוזקותיו של התלמיד ומתוך הסתכלות על הדרך היעילה ביותר עבורו. מתן מיקוד בפיצוח שאלות, שאלות מורכבות ושאלות אמריקאיות, שימוש במרקר וכדו'...
הפנמה של מידע, אחסון ושליפה – יצירת תרשימים על פי חוזקות (תרשימי זרימה, טבלאות, אופן הסיכום)
פתוח כתיבה יעילה – הכרת סכמות, מילות קישור, סימני פיסוק, בהירות, בקרות,
עקרונות לניהול זמן – במהלך הלימודים ובתקופת המבחנים.
עקרונות התארגנות - לקראת עבודות או מבחנים.
עקרונות התנהלות - בעת ולאחר שיעורים
עבודה זו מיועדת לכלל התלמידים, לתלמידים אשר לא רכשו כראוי אסטרטגיות למידה, לתלמידים המאובחנים עם לקויות למידה ולתלמידי הקשב.
לקויות למידה
עינת (נתי) אפשטיין
האם אתם מכירים את הילד/ה שהחלה את כיתה א' בשמחה גדולה, התגייסה ללמידה, הכינה את התיק, המחברות, הספרים וכלי הכתיבה.. כולה מאורגנת ומלאת מוטיבציה. ובמהלך הימים משהו משתנה... המוטיבציה יורדת, פתאום אין חשק ללכת לבית הספר, אין חשק לפתוח את התיק בבית ולהראות את המחברות אבל כאשר שואלים אותה על חשבון, הילדה זורחת, שמחה וברצון רב משתפת פעולה ומראה את עבודותיה. בשפה פחות... לאט לאט רואים שהקריאה אינה נרכשת באופן תקין, שהתנועות מתבלבלות, שהקצב איטי מאוד וקיים מאמץ רב.. ואומרים עוד רגע, זה מוקדם בואו נמשיך ונעזור, ניתן לה להתנסות עוד עד שבכיתה ב', עדין הקושי מופיע, כבר חשבון לא מצליח כי צריך לקרוא הוראות. אנחנו מופתעים.. איך יכול להיות, נבונה, קשובה, מנסה ומשתדלת אבל משהו עם הקריאה מסתבך .... ואז פעמים רבות בכדי לנסות ולרדת לעומק, לראות מדוע? להבין מהו המקור, לגלות את הקושי שמסתתר ואת החוזקות שבעזרתן אפשר להתגבר אנחנו פונים לאבחון לקויות למידה (אבחון דידקטי).
ולפני האבחון... קצת על משמעות לקויות הלמידה.
לקות למידה הנה קושי ברכישת מיומנויות למידה בסיסיות, על רקע נוירולוגי. אין הכוונה לקשיי למידה הנובעים מפיגור שכלי, פיגור סביבתי או מבעיות רגשיות מכבידות.
להערכת המומחים כ-10% מכלל האוכלוסייה מתמודדים עם לקות למידה כלשהי. ילדים ובוגרים אלה יכולים ללמוד ולהשתלב במסגרת החינוך הרגיל, תוך קבלת סיוע מתאים. כ-2% מהם זקוקים למסגרת החינוך המיוחד. ליקויי למידה עשויים להתגלות כבר בראשית הלימודים, ואולם סימנים המעידים על לקות למידה עשויים לעלות אף בגיל הרך. ראוי להדגיש כי קשייהם של מקצת התלמידים לקויי הלמידה אינם מתגלים אלא בהגיעם לבית הספר התיכון או לאוניברסיטה. תלמידים לקויי למידה שהצליחו להתמודד עם הלמידה בבית הספר על אף ליקויי הלמידה עלולים להיתקל בקשיים עם עליית המורכבות של הדרישות הלימודיות, העלייה ברמת הקושי, הצורך בהתבססות על ידע קודם וכדומה. לכן, ליקויי הלמידה יכולים להיחשף בשלבים משלבים שונים.
הבסיס המשוער ללקות למידה הוא נוירולוגי. במרבית המקרים הסיבה אינה ידועה, אולם מקובל לייחס את התופעה לגורמים תורשתיים, למצוקה טרום לידתית או למצוקה שלאחר הלידה או בילדות הרכה. אצל מרבית לקויי הלמידה אין ידועה הסיבה ללקות. מכל מקום, אין ליקויי למידה נגרמים בשל תנאי סביבה (כגון מצב כלכלי קשה, תנאי הוראה לא הולמים ובעיות רגשיות), אם כי תנאי הסביבה עלולים להחריף את השפעותיהם של ליקויי הלמידה.
ילדים עם לקויות למידה הנם לרוב בעלי פוטנציאל שכלי ממוצע ומעלה, אשר מתקשים באחד או יותר מן המיומנויות האקדמיות: קריאה, כתיבה, כתיב או חשבון. קשים אלה עלולים, מן הסתם, לגרום להנמכה בתפקוד בכל מקצועות הלימוד.
עינת (נתי) אפשטיין
זום, קורונה
ומה שבניהם
כולנו, כול אנשי המקצוע, ההורים, המורים, המטפלים והילדים חווים סיטואציות חדשות והתמודדויות נעימות ונעימות פחות בתקופה זו.
גם אני, עם כול הידע והניסיון המפגש הראשון שלי עם הרצאה בזום העלה חשש נוראי. כולם שמעו את כול רעשי הרקע שסביבי, גם אלו שלא היו רצויים, המצלמה הייתה מכוונת באופן הכי לא מחמיא, המיקרופון לא עבד וכול אחד מסביב דיבר בבת אחת וניסה להנחות אותי מה לעשות ואני, כול מה שרציתי זה לסגור את מסך המחשב. הפעם השנייה הייתה יותר מוצלחת ולאט לאט דרך זו הופכת להיות שגרת העבודה שלי... וזה, לא כי הפכתי לאושיית אינטרנט זה רק כי יצרתי לי עוגנים. ילדינו לא שונים, הם זקוקים לעוגנים, לעיתים אינם יודעים ליצור זאת עצמאית ולכן אנחנו פה.
אנסה לתת כמה תובנות:
הבוקר הגיע ובשעה תשע מתחילה בפגישה הראשונה בזום... התגובות של לא רוצה לקום ומרגיש לא טוב מוכרות לנו לעיתים מהעדר הרצון ללכת לבית הספר. כדאי להעיר מוקדם יותר, להתארגן, להיות בשגרה רגילה של קימה לבית הספר. בגדול ומלמעלה הייתי יושבת עם הילד ומנסה לראות איך אפשר לעבור את שיעורי הזום והמטלות באופן הטוב ביותר. מקדישה לכך זמן, בודקת מה הדברים הנעימים יותר בזום, מה קשה לו (לא רק מבחינת החומר הנלמד), חושבת עם הילד איזה דברים יכולים להנעים יותר שעות אלו ומציבה מטרות קטנות ולעיתים אף פרסים קטנים. נסו כמה שיותר לייצר שגרת זום, עם כול ההתנגדויות ובסוף לצערנו ולשמחתנו הדברים אכן ייכנסו לשגרה (סביר להניח שכבר עכשיו זה מתחיל בכול משפחה). חשבו עם הילד מה עושים במקרה ש....צריך לשירותים במהלך המפגש, צמאים, האינטרנט התנתק, מישהו נכנס והפריע.. חשבו מה היה רוצה לעשות, דברו על מה המקסימום שיקרה (העולם לא ייפול....), איך אפשר לתפעל מצבים כאלה ובכך תטעו בהם את הבטחון למרבית המצבים.
ילד שאינו רוצה להיכנס בבוקר לזום – צרו שגרת בוקר, שגרה שמקבילה לשגרת ההליכה לבית הספר. גם ההליכה לבית הספר אינה נעשית לעיתים בחשק מלא, אבל במרבית הפעמים הולכים, כך גם ה"הליכה" לשיעור הזום.
צרו פינת עבודה – בתקווה שבאמת ישנה אפשרות.. פינה שקטה, ללא טלוויזיה ורעשי רקע וכמה שפחות מסיחים חזותיים או שמיעתיים. ילד שאוהב לנשנש ... תאפשרו לו... תכינו מראש עם כוס מים ליד, תכינו כלי כתיבה,... ילד שאוהב לצייר תוך כדי הקשבה, תאפשרו לו, תאפשרו הפסקה קטנה, ..ילד שכבר כותב, תבקשו ממנו לכתוב בצד דברים שלא לגמרי הבין.
תכננו מראש מה לעשות בהפסקה... מספורט, ריצה מסביב לבית, בהייה בטלוויזיה לפרק זמן מוגדר מראש, שיחה עם השיעור שהיה, מה היה נחמד, קשה, מה הצחיק, הכעיס... נסו לשאול שאלות ספציפיות ופחות לשאול שאלות של "איך היה?", גרמו לו לשים לב אפילו למה המורה לבשה, מה היה מסביבה, גרמו לו לשים לב גם לסביבת העבודה של ילדים אחרים (בהמשך יכולת הקשב תהיה ספציפית יותר וממוקדת למורה), מי דיבר הרבה, מי שותק יותר, מי חסר וכו
חלקו את המטלות, אין צורך לבצע הכול בבת אחת, צרו דף עם המטלות וסמנו v ליד כול מטלה שהילד סיים. סיפרו כמה סיים... תנו פידבק, אפשרו לו לשאול שאלות תוך כדי עידוד, במידת האפשר של עבודה עצמאי
יודעת, שנגעתי כאן באחוז קטן מאוד מכלל הדברים שקורים
בעיקר, חשבו מה עובד בשבילכם, מה גורם לכם להקשיב טוב יותר, מה הכלים שאתם כבר רכשתם לאורך השנים שהם העוגנים שלכם, שתפו את הילד והכי חשוב, המשיכו לנסות!